门诊报销比例
一、门诊费用范围
1.在本市定点医疗机构就诊时符合规定的门诊费用;
2.在本市定点零售药店购买医疗保险药品目录中的非处方用药或持医保专用处方购买处方药的费用。
二、就医程序
职工医疗保险参保人员持社会保障卡、病历，自主选择定点医疗机构门诊就医或定点零售药店购药。
三、结付办法
1.参保人员符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用 (不含门诊特定项目医疗费用) 先通过职工医疗保险统筹基金结付。每一结算年度(每年1月至次年12月) 内，在职职工(含灵活就业参保人员、领取失业保险金人员，下同) 个人自付600元、退休人员个人自付400元后，在规定限额13000元内由职工医疗保险统筹基金按比例结付，其中C级医疗机构和药店限额3000元。
2.职工医疗保险统筹基金结付比例：
在职职工在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构及定点零售药店就医的统筹基金支付比例分别为80%、75%、60%；
退休职工在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构及定点零售药店就医的统筹基金支付比例分别为90%、85%、70%。
3.参保人员办妥相应诊断认定及登记确认手续后发生的门诊特定项目医疗费用，由职工医疗保险统筹基金按规定结付。门诊特定项目包括: 恶性肿瘤(治疗期和康复期)、慢性肾功能衰(血液透析、腹膜透析和非透析治疗)、器官移植后抗排异药物治疗、严重精神障碍、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障、家庭病床。
四、注意事项
1.参保人员门诊就医配药时，不论医保个人账户金额是否用完，都必须携带本人社会保障卡，通过划卡记录本人医疗费用发生情况和累计情况，以免影响职工医疗保险统筹基金、大病保险等待遇的享受。
2.参保人员需门诊就医购药，本人不能到场的，可委托他人代办。代办人除出具委托人的社会保障卡、病历外，还应当同时出具委托人和代办人的有效身份证件。
3.参保人员在苏州市区定点门诊医疗机构(包括社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位卫生所) 门诊就医或在定点零售药店购药，每日实时划卡结算不得超过3次(超过3次的，医疗保险基金不予结付) : 单次配药超过200元的，还应当登记相关信息。
4.参保人员门诊医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入职工大病保险和医疗救助范围。剩余个人承担的部分(包括个人自付部分和个人自费部分) 可通过个账支付。
5.患者发生的符合结付规定的门诊费用，可直接划社会保障卡结付，参保人员只需支付个人承担的费用 (包括个人自付部分和个人自费部分)，其余费用由市医保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。
6.除上述规定以外的门诊医疗费用，医疗保险基金不予结付，
住院报销比例
一、住院结付标准
职工医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付办法。
1.参保人员每次住院，起付标准以内的医疗费用由个人自付，也可用往年个人账户结余金额予以抵冲。
(1)参保人员在结算年度内 (1月-12月) 首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定，三级医院: 在职职工(含灵活就业参保人员、参加职工医疗保险的领取失业保险金人员，下同)800元，退休人员600元;二级医院: 在职职工600元，退休人员400元;一级医院: 在职职工300元，退休人员200元。
(2)当年度第二次住院的起付标准为首次起付标准的50%: 第三次及以上住院的起付标准统一为100元。
(3)连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。
(4)凡在本市精神病定点医疗机构就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。
2.参保人员在结算年度内，每次住院发生的费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目费用累计情况直接进入相应医保基金结付段：
4万元以下的部分，按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；
4万元以上的部分，统一按95%的比例结付，其中：保人员住院和门诊特定项目累计在35万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按规定结付；
35万元以上的费用，由大额医疗费用社会共济基金按规定结付。
二、住院就医程序
1.参保人员患病需住院治疗的，凭本人社会保障卡，到定点医疗机构办理住院手续。
2.参保人员住院费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入职工大病保险和医疗救助范围。剩余个人承担的部分(包括个人自付部分和个人自费部分) 可通过个账支付。
3.用于门特和住院医疗费用支出的基本医疗保险统筹基金共用年度支付限额。参保人员出院划卡结付时，只需支付个人承担的费用(包括个人自付部分和个人自费部分)，其余费用由市医保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。
三、注意事项
参保人员应向医疗机构索取住院费用明细清单并仔细核对。
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