苏州城乡居民医保报销比例

门诊报销比例

一、结付标准

1.从2021年医保结算年度起，居民医疗保险参保人员发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用，每一结算年度在1200元限额内由居民医保基金按以下比例结付：

(1) 老年居民、失业人员、被征地农民大龄人员

在社区卫生服务机构(包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所，下同) 及乡镇等基层医疗机构就医时按65%的比例结付;

在区(县) 级医院、专科医院就医的，按40%的比例结付；

在市级及市级以上医院和B级定点零售药店就医配药的，按35%的比例结付。

(2) 在校(园) 学生、少年儿童

在市区定点医疗机构、B级定点零售药店就医配药，统一按65%的比例结付。

2.参保人员办妥相应诊断认定及登记确认手续后发生的门诊特定项目医疗费用，由城乡居民基本医疗保险统筹基金按规定结付。

门诊特定项目包括: 恶性肿瘤(治疗期和康复期) 、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析和非透析治疗) 、器官移植后抗排异药物治疗、严重精神障碍、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障、儿童 I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症、儿童苯丙酮尿症。

二、结付办法

参保人员持本人社会保障卡、病历，在定点医疗机构门诊就医，只需支付个人承担的费用(包括个人自负部分和个人自费部分)，其余费用由市医保中心与定点医疗机构按规定结算。

三、注意事项

1.参保人员门诊就医购药时，应当主动出具本人社会保障卡、病历:购、配处方药应同时出具定点单位执业医师开具的处方。因本人不能到场，委托他人代办的，代办人除出具委托人的社会保障卡、病历外，还应当同时出具委托人和代办人的有效身份证件。

2.参保人员在苏州市区定点门诊医疗机构(包括社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位卫生所) 门诊就医，每日实时划卡结算不得超过3次(超过3次的,医疗保险基金不予结付) ; 单次配药超过200元的，还应当登记相关信息。

3.参保人员门诊医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入居民大病保险和医疗救助范围。患者发生的符合结付规定的门诊费用，可直接划社会保障卡结付，参保人员只需支付个人承担的费用(包括个人自付部分和个人自费部分) ，其余费用由市医保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。

住院报销比例

一、结付标准

居民医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付以及住院医疗费用封顶办法。

1.参保人员每次住院起付标准以内的医疗费用由个人负担。

每一结算年度的住院起付标准如下：

⑴学生和少年儿童

当年度首次住院起付标准不分医院级别，统一为500元。

当年度第二次住院起付标准为250元。第三次及以上住院起付标准均为100元。

⑵老年居民、失业人员和征地保养人员

市级及市级以上医院800元，区(县)级医院、专科医院500元，乡镇等基层医院300元。

当年度第二次住院起付标准为首次的50%。

第三次及以上住院起付标准均为100元。

⑶凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。

2.参保人员每一结算年度的住院结付比例如下：

(1)学生和少年儿童

每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段：

累计在4万元以内的部分，医保基金结付75%;

4万元至10万元的部分，医保基金结付80%;

10万元至20万元的部分，医保基金结付85%;

20万元至35万元的部分，医保基金结付90%。

(2)老年居民、失业人员和征地保养人员

每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段：

累计在4万元以内的部分，医保基金结付75%;

4万元至10万元的部分，医保基金结付80%;

10万元至20万元的部分，医保基金结付85%；

20万元至35万元的部分，医保基金结付90%。

3.连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

4.参保人员在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以35万元为封顶线;超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

二、结付办法

1.参保人员患病需住院治疗的，凭本人社会保障卡，到定点医疗机构办理住院手续。

2.参保人员住院费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入居民大病保险和医疗救助范围。参保人员出院划卡结付时，只需支付个人承担的费用 (包括个人自付部分和个人自费部分) ，其余费用由市医保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。

3.用于门特和住院医疗费用支出的基本医疗保险统筹基金共用年度支付限额。

三、注意事项

1.在规定时间内办妥居民医疗保险申报缴费手续的参保人员，方可享受相应结算年度的居民医疗保险待遇。

2.参保人员应向医疗机构索取住院费用明细清单并仔细核对。