苏州城乡居民医保报销比例

门诊报销比例

一、结付标准

1.从2021年医保结算年度起,居民医疗保险参保人员发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用,每一结算年度在1200元限额内由居民医保基金按以下比例结付:

(1) 老年居民、失业人员、被征地农民大龄人员

在社区卫生服务机构(包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所,下同) 及乡镇等基层医疗机构就医时按65%的比例结付;

在区(县) 级医院、专科医院就医的,按40%的比例结付;

在市级及市级以上医院和B级定点零售药店就医配药的,按35%的比例结付。

(2) 在校(园) 学生、少年儿童

在市区定点医疗机构、B级定点零售药店就医配药,统一按65%的比例结付。

2.参保人员办妥相应诊断认定及登记确认手续后发生的门诊特定项目医疗费用,由城乡居民基本医疗保险统筹基金按规定结付。

门诊特定项目包括: 恶性肿瘤(治疗期和康复期) 、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析和非透析治疗) 、器官移植后抗排异药物治疗、严重精神障碍、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障、儿童 I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症、儿童苯丙酮尿症。

二、结付办法

参保人员持本人社会保障卡、病历,在定点医疗机构门诊就医,只需支付个人承担的费用(包括个人自负部分和个人自费部分),其余费用由市医保中心与定点医疗机构按规定结算。

三、注意事项

1.参保人员门诊就医购药时,应当主动出具本人社会保障卡、病历:购、配处方药应同时出具定点单位执业医师开具的处方。因本人不能到场,委托他人代办的,代办人除出具委托人的社会保障卡、病历外,还应当同时出具委托人和代办人的有效身份证件。

2.参保人员在苏州市区定点门诊医疗机构(包括社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位卫生所) 门诊就医,每日实时划卡结算不得超过3次(超过3次的,医疗保险基金不予结付) ; 单次配药超过200元的,还应当登记相关信息。

3.参保人员门诊医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后,其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入居民大病保险和医疗救助范围。患者发生的符合结付规定的门诊费用,可直接划社会保障卡结付,参保人员只需支付个人承担的费用(包括个人自付部分和个人自费部分) ,其余费用由市医保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。

住院报销比例

一、结付标准

居民医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付以及住院医疗费用封顶办法。

1.参保人员每次住院起付标准以内的医疗费用由个人负担。

每一结算年度的住院起付标准如下:

⑴学生和少年儿童

当年度首次住院起付标准不分医院级别,统一为500元。

当年度第二次住院起付标准为250元。第三次及以上住院起付标准均为100元。

⑵老年居民、失业人员和征地保养人员

市级及市级以上医院800元,区(县)级医院、专科医院500元,乡镇等基层医院300元。

当年度第二次住院起付标准为首次的50%。

第三次及以上住院起付标准均为100元。

⑶凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医,经确诊为精神病住院治疗的参保人员,其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。

2.参保人员每一结算年度的住院结付比例如下:

(1)学生和少年儿童

每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后,其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段:

累计在4万元以内的部分,医保基金结付75%;

4万元至10万元的部分,医保基金结付80%;

10万元至20万元的部分,医保基金结付85%;

20万元至35万元的部分,医保基金结付90%。

(2)老年居民、失业人员和征地保养人员

每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后,其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段:

累计在4万元以内的部分,医保基金结付75%;

4万元至10万元的部分,医保基金结付80%;

10万元至20万元的部分,医保基金结付85%;

20万元至35万元的部分,医保基金结付90%。

3.连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。

4.参保人员在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以35万元为封顶线;超过封顶线以上的医疗费用,医保基金不予结付。

二、结付办法

1.参保人员患病需住院治疗的,凭本人社会保障卡,到定点医疗机构办理住院手续。

2.参保人员住院费用经基本医疗保险统筹基金支付后,其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入居民大病保险和医疗救助范围。参保人员出院划卡结付时,只需支付个人承担的费用 (包括个人自付部分和个人自费部分) ,其余费用由市医保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。

3.用于门特和住院医疗费用支出的基本医疗保险统筹基金共用年度支付限额。

三、注意事项

1.在规定时间内办妥居民医疗保险申报缴费手续的参保人员,方可享受相应结算年度的居民医疗保险待遇。

2.参保人员应向医疗机构索取住院费用明细清单并仔细核对。

温馨提示:微信公众号搜索苏州本地生活在对话框回复【居民医保】即可查询苏州各区市老人、小孩、学生等医保缴费方式、标准,查看参保指南

温馨提示:微信搜索并关注【苏州本地生活】公众号,聊天对话框回复【医保】即可获取苏州医保最新消息、医保便民银行网点、参保指南、办事大厅入口等!
(0)
打赏 微信扫一扫 微信扫一扫 支付宝扫一扫 支付宝扫一扫
本地生活整理本地生活整理
上一篇 2023年 5月 11日 下午4:22
下一篇 2023年 5月 11日 下午4:27

相关推荐

  • 苏州时光青澄雅苑二期人才购房指南

    苏州时光青澄雅苑二期人才优先购房信息公示,查看99套房源及申请详情。立即了解并申请!

    2024年 12月 22日
    150
  • 苏州高新区科技城hpv疫苗预约指南

    苏州科技城社区卫生服务中心每周二下午13:30-16:00可以到现场预约进口九价以及国产二价HPV疫苗,详情如下。 预约对象及收费: 进口九价HPV疫苗:9~45周岁,全程接种3剂,1318元/剂(含接种服务费)。 进口四价HPV疫苗:9-45周岁,全程接种3剂,818元/剂(含接种服务费)。 进口二价HPV疫苗:9~45周岁,全程接种3剂,600元/剂(含…

    2023年 2月 5日
    2130
  • 苏州元和街道九价HPV预约指南(条件+入口)

    HPV疫苗,用于预防人乳头瘤病毒(HPV)感染引起的宫颈癌。目前相城区疾病预防控制中心配送少量九价HPV疫苗至元和街道社区卫生服务中心,数量有限,先到先得,约完即止。   预约对象:年龄满足16-26周岁 注:由于接种完三针最少需要半年时间,还请注意年龄不能超过26周岁半 服务区域: 香城花园社区、古巷社区、元和之春社区、娄北社区、湖沁社区、众泾社区、凌浜社…

    2022年 11月 5日
    1120
  • 2023苏州园区菁英公寓租房收费攻略

    2023年苏州园区菁英公寓租房收费标准包括不同房源类型和户型的租金费用,以及有线电视、收视赛、宽带上网费、入室资产维护服务费和家电清洗费等。例如,单身合租型的二室一厅每月租金为950元,家庭户的二室一厅的租金为1900元/月/套。除了房屋租金,其他费用一次性收取并需要支付租房保证金和综合押金。家电清洗费用用于保证家电在租户退租后进行深度清洗,确保下一位租户能够获得清洁的家居环境。

    2023年 7月 29日
    5820
  • 苏州吴中人民医院互联网医院就诊流程

    苏州市吴中人民医院 互联网医院入口:点击进入 互联网医院开放科室: 内科、外科、儿科 、妇科、产科、五官科、口腔科、眼科、皮肤科 服务时间: 目前互联网医院在线服务时间是每日8:00至24:00(不同科室在线服务时间稍有不同)。之后会根据群众的实际应用情况进行相应的调整。 在线就诊方式: 1.登录互联网医院并完成实名认证 2.点击“居家隔离就医快速通道”-“…

    2023年 1月 3日
    1610
关注微信