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2023年苏惠保苏州特定高额自费药品目录

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对于特定高额自费药械费用责任，符合《苏惠保特定高额自费药品目录》支付范围的药械费用，苏惠保承担给付保险金的责任。

苏惠保特定高额自费药品目录

 

序号 商品名 通用名 厂商 适应病种 适应症支付范围
1 沃瑞沙 赛沃替尼片 阿斯利康 肺癌 限：本品用于含铂化疗后疾病进展或不耐受标准含铂化疗的、具有间质-上皮转化因子（MET）外显子14跳变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者
2 英飞凡 度伐利尤单抗注射液 阿斯利康 肺癌 限：
1.本品联合依托泊苷和卡铂或顺铂，作为ES-SCLC成人患者的一线治疗
2.本品适用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、Ⅲ期NSCLC患者的治疗
3 泰圣奇 阿替利珠单抗注射液 罗氏 肺癌,肝癌 限：
1.本品与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗
2.本品用于经国家药品监督管理局批准的检测方法评估为≥50%肿瘤细胞PD-L1染色阳性（TC≥50%）或肿瘤浸润PD-L1阳性免疫细胞（IC）覆盖≥10%的肿瘤面积（IC≥10%）的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）一线单药治疗
3.本品联合培美曲塞和铂类化疗用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗
4.阿替利珠单抗单药用于检测评估为≥1%肿瘤细胞（TC）PD-L1染色阳性、经手术切除、以铂类为基础化疗之后的II-IIIA期非小细胞肺癌患者的辅助治疗
5.本品联合贝伐珠单抗治疗既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者
4 可瑞达 帕博利珠单抗注射液 默沙东 肺癌,黑色素瘤 限：
1.帕博利珠单抗适用于由国家药品监督管理局批准的检测评估为PD-L1肿瘤比例分数（TPS）≥1%的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌一线单药治疗
2.帕博利珠单抗联合卡铂和紫杉醇适用于转移性鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗
3.帕博利珠单抗适用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗
5 欧狄沃 纳武利尤单抗注射液 百时美施贵宝 肺癌,胃癌,胃食管结合部癌,头颈部鳞癌 限：
1.本品单药适用于治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者
2.本品可用于治疗既往接受过两种或两种以上全身性治疗方案的晚期或复发性胃或胃食管连接部腺癌患者
3.本品单药适用于治疗接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展且肿瘤PD-L1表达阳性（定义为表达PD-L1的肿瘤细胞≥1%）的复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）患者
6 多菲戈 氯化镭[223Ra]注射液 拜耳 前列腺癌 限：
用于治疗伴症状性骨转移且无已知内脏转移的去势抵抗性前列腺癌患者
7 费蒙格 注射用醋酸地加瑞克 辉瑞 前列腺癌 限：
适用于需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者
8 爱博新 哌柏西利胶囊 辉瑞 乳腺癌 限：
本品适用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌，应与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗
9 赫赛莱 注射用恩美曲妥珠单抗 罗氏 乳腺癌 限：
1.赫赛莱单药适用于接受了紫杉烷类和曲妥珠单抗治疗的HER2阳性、不可切除局部晚期或转移性乳腺癌患者。患者应具备以下任一情形：既往接受过针对局部晚期或转移性乳腺癌的治疗，或在辅助治疗期间或完成辅助治疗后6个月内出现疾病复发
2.赫赛莱单药适用于接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗
10 拓达维 注射用戈沙妥珠单抗 云顶药业 乳腺癌 限：
用于既往至少接受过2种系统治疗（其中至少一种治疗针对转移性疾病）的不可切除的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌成人患者
11 唯可来 维奈克拉片 艾伯维 白血病 限：
本品与阿扎胞苷联合用于治疗因合并症不适合接受强诱导化疗，或者年龄75岁及以上的新诊断的成人急性髓系白血病患者
12 艾博定 克拉屈滨注射液 瀚晖制药 白血病 限：
经干扰素治疗失败后活动性的伴有临床意义的贫血、中性粒细胞减少、血小板减少以及疾病相关症状的毛细胞白血病（HCL）治疗
13 适加坦 富马酸吉瑞替尼片 安斯泰来 白血病 限：
本品用于治疗采用经充分验证的检测方法检测到携带FMS样酪氨酸激酶3（FLT3）突变的复发性或难治性急性髓系白血病（AML）成人患者
14 法舒克 注射用拉布立海 赛诺菲 白血病,淋巴瘤 限：
用于儿童白血病、淋巴瘤患者的尿酸水平控制，这些患者已经存在高尿酸血症或具有高肿瘤负荷，存在肿瘤化疗后引起肿瘤细胞溶解进而导致继发性的血浆尿酸水平升高的风险
15 安尼可 派安普利单抗注射液 正大天晴/康方生物 淋巴瘤 限：本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤成人患者
16 安适利 注射用维布妥昔单抗 武田 淋巴瘤 限：
1.适用于治疗以下CD30阳性淋巴瘤成人患者：复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）；复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）
2.适用于治疗以下CD30阳性淋巴瘤成人患者：既往接受过系统性治疗的原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）或蕈样真菌病（MF）
17 释倍灵 普乐沙福注射液 赛诺菲 淋巴瘤 限：
本品与粒细胞集落刺激因子(G-CSF)联用，适用于非霍奇金淋巴瘤(NHL)患者动员造血干细胞(HSC)进入外周血，以便于完成HSC采集与自体移植
18 希维奥 塞利尼索片 德琪医药 多发性骨髓瘤 限：
本品与地塞米松联用，适用于既往接受过治疗且对至少一种蛋白酶体抑制剂，一种免疫调节剂以及一种抗CD38单抗难治的复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者
19 迈维宁 注射用盐酸美法仑 凯信远达 多发性骨髓瘤 限：
1.多发性骨髓瘤患者进行自体干细胞移植前高剂量治疗
2.不适合口服的多发性骨髓瘤患者的姑息疗法
20 苏远 曲氟尿苷替匹嘧啶片 齐鲁制药 结直肠癌 限：
用于既往接受过氟嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合接受抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗、抗表皮生长因子受体（EGFR）治疗（RAS野生型）的转移性结直肠癌（mCRC）患者
21 逸沃 伊匹木单抗注射液 百时美施贵宝 恶性胸膜间皮瘤 限：
本品联合纳武利尤单抗用于不可手术切除的、初治的非上皮样恶性胸膜间皮瘤成人患者
22 多美素 盐酸多柔比星脂质体注射液 石药 卡波氏肉瘤 限：
1.本品可用于低CD4（＜200CD4淋巴细胞/mm3）及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤（AIDS-KS）病人
2.本品可用作一线全身化疗药物，或者用作治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗药物，也于不能耐受下列两种以上药物联合化疗的病人：长春新碱、博莱霉素和多柔比星（或其他蒽环类抗）
23 奥昔朵 磷酸索立德吉胶囊 济民可信 基底细胞瘤 限：
用于成人局部晚期基底细胞瘤

 

注：

(1)2020、2021、2022年因特定高额自费药品费用责任出险的客户，可在2023年持续赔付出险时所购药品，也可在2023年《苏惠保特定高额自费药品目录》和《苏州创新药械目录》支付范围中选择新的药械进行治疗和理赔;如所选药械因国家医保目录更新纳入苏州市社会基本医疗保险和大病保险的保障范围，则不会在特定高额自费药械费用责任中进行赔付;

(2)针对2022年未因特定高额自费药品费用责任出险的续保客户及新保客户，适用2023年《苏惠保特定高额自费药品目录》和《苏州创新药械目录》支付范围;

(3)我们会根据国家医保目录更新的结果对该清单进行动态调整。

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