苏州医保住院费用报销比例解析

关于调整完善苏州市区2007年度医疗保险有关政策的意见

各市、区人民政府，苏州工业园区、苏州高新区、太仓港口管委会;市各委办局、各直属单位：

为提高参保人员的整体医疗保障和健康水平，推进社会主义和谐社会建设，经市政府第66次常务会议研究，现对苏州市区2007年度医疗保险政策作出调整，提出如下意见：

　　一、增加退休人员门诊个人账户金额

退休人员70周岁以下增加80元，由每人每年660元提高到740元;

      70周岁以上(含70周岁)增加100元， 由每人每年730元提高到830元，

       其中建国前参加革命工作的老工人由1080元提高到1180元。

二、提高家庭病床保障水平

家庭病床每次(180天内)起付标准由500元降低为400元，超过起付标准符合医疗保险结付范围的费用在3000元以内，统筹基金结付比例由80%提高到85%;

       已办理家庭病床的参保人员在180天内可分次按以上规定报销。

　三、将流感疫苗列入医疗保险基金结付范围

为增强参保人员的预防保健意识，安全有效预防和降低流感的发病率，提高易感人群的免疫力，将流感疫苗列入医疗保险基金的结付范围，通过积极的疾病预防，控制流感的流行，提高参保人员的整体健康水平。

　四、提高城镇居民医疗保险待遇水平

(一)降低城镇居民住院起付标准

调整城镇居民住院起付标准：

         三级医院由1000元下调为800元，

         二级医院由800元下调为600元，

         一级医院由600元下调为400元。

(二)调整城镇居民医疗保险筹资标准

  　城镇居民医疗保险筹资标准调整为：

         1、  城镇居民个人缴费由100元增加至200元，财政补贴由每人250元增加至350元;

         2、  60年代精减退职人员由单位按每人1500元的标准，一次性缴至社保经办机构，原单位门诊医疗包干费不再发放;

         3、  征地保养人员原由社保经办机构按每月20元标准发放的门诊医疗包干费停止发放，由社保经办机构直接转入居民医疗保险基金;

          4、 低保、低保边缘、特困职工家庭及已完全丧失或大部分丧失劳动能力的重症残疾居民医疗保险费由财政承担。

          5、2007年1月1日起，户籍迁入苏州市区不足10年且无医疗保障的城镇老年居民可参加市区城镇居民医疗保险， 医疗保险费用由个人全额缴纳。

(三)增加城镇居民门诊医疗补助

参保城镇居民在自己选定的社区卫生服务机构发生的符合医疗保险结付范围的门诊医疗费用，在600元以内可享受50%的补助。

(四)城镇居民门诊就医方式

城镇居民门诊医疗实行双向选择。愿意承担居民门诊医疗服务的定点社区卫生服务机构，包括社区卫生服务中心(站)、门诊部、诊所可向市劳动保障行政部门提出定点服务承诺申请，劳动保障行政部门会同卫生行政部门根据参保居民的区域分布选择城镇居民医疗门诊定点社区卫生服务机构，.并向社会公布其主要服务承诺。参保居民可自主就近选择1家社区卫生服务机构作为自己门诊的定点医疗机构(医保年度内不作调整)。定点社区卫生服务机构与居民签订医疗服务协议，由社区医师作为居民的家庭医师，为居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。

居民持本人的《医疗保险病历》、 《社会保险卡》在选定的社区卫生服务机构门诊就医时，可按规定享受补助;因病情需要到定点医院门诊诊疗检查时，由选定的社区卫生服务机构按逐级转诊的原则为其办理转诊手续。居民在定点医院发生的转诊费用，由个人现金结付后回社区卫生服务机构按规定在限额内报销。

(五)门诊医疗费结算

社保经办机构对定点社区卫生服务机构发生的居民门诊费用实行定额考核结算，考核按“以收定支、总量控制、节余奖励、超支分担”的原则，按月实结，季度考核，年终清算。结算控制指标为每人每月45元，年终总清算时，未达到控制指标的节余部分，按居民医疗保险基金实际结付率的50%奖励给定点社区卫生服务机构;超过控制指标的10%以内的部分，居民医疗保险基金结付50%，超过控制指标的10%以上的部分，居民医疗保险基金不予结付。

　五、整合城镇医疗救助体系，强化政府职责

根据市政府《关于进一步完善苏州市城乡社会救助体系实施意见的通知》 (苏府[2005]51号)精神，持有《低保证》、 《低保边缘证》、《大病困难就医证》、《特困职工救助证》的人员可享受医疗救助。2007年底苏州市区特困人员医疗救助办法与苏州市区医疗保险参保人员医疗救助办法合并，整合出台苏州市区城镇医疗救助办法。

　六、建立社会医疗保险风险基金

建立社会医疗保险风险基金， 旨在提高医疗保险基金的抗风险能力。风险基金的计提比例为所有社会医疗保险基金收入的5%。风险基金列入财政专户管理，风险基金的使用由市劳动和社会保障局会同财政局、卫生局提出，报同级人民政府批准后使用。风险基金的主要用途为：突发性疾病流行和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围人员伤害、急危重病人抢救所需医疗费用;社会医疗保险各类基金收不抵支时，予以调剂使用。

以上意见由市劳动和社会保障局会同市财政局、卫生局、民政局等有关部门具体组织实施。